건강심리전문가

수 련 생   등 록 카 드

이 름	(한 글) (한 자) (영 문)				( 사 진 )
생년월일		성 별	남 ( ) / 여 ( )
연락처	자 택: 휴대폰:	E-mail
수련기관명		수련감독자		(인)
주 소	(우편번호)
학 사	대학교 학과	졸업년월일		년 월 일
석 사	대학교 대학원 학 과 전공	재학 ( ) / 수료 ( ) / 졸업 ( )
		졸업년월일		년 월 일
박 사	대학교 대학원 학 과 전공	재학 ( ) / 수료 ( ) / 졸업 ( )
		졸업년월일		년 월 일
상기 본인은 건강심리전문가 수련과정 시행세칙에 의거하여 건강심리전문가 수련생으로 등록하기를 희망합니다. 20 년 월 일 신청자 (인)

※ 아래 표에는 기입하지 마십시오.

등록확인(수련위원회 평가 소견)
( )	상기 등록 신청자의 건강심리전문가 수련생 자격을 인정함.
( )	상기 등록 신청자의 건강심리전문가 수련생 자격을 인정하지 않음.
* 자격 불인정 사유 :

20     년        월         일

수  련  위  원  장    박  준  호   (인)

한국건강심리학회장    서  경  현   (인)