K-MBSR 기초교육 신청서

개 인 정 보
이름 (한글)		이름 (한자)
성 별	□ 남 □ 여	주민등록번호	-
전화번호		e - mail
소속기관
주 소	※ 우편물을 받고자 하는 주소를 적어주세요. (자택 or 직장)
학 력 사 항
학 사	대학교 학과	졸업년월일		년		월	일
석 사	대학교 대학원 학과 전공	재학( ) 수료( ) 졸업( )
졸업년월일		년		월	일
박 사	대학교 대학원 학과 전공	재학( ) 수료( ) 졸업( )
졸업년월일		년		월	일
자 격 사 항
소지 자격증	발행처
명상치유 전문가 협의회 가입 희망 여부
□ YES □ NO	(*협의회 가입비 : 3만원)
위 사항이 틀림없음을 확인하며, K-MBSR 기초 교육 과정을 신청합니다. 신청일 : 년 월 일 신청자 : (인)

※ 가입비 및 교육비 납입 계좌: 대구은행 080-13-297664 (예금주 : 배다현)